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IL NEGLECT NEI BAMBINI
Dott.ssa Nadia Scialdone


Il neglect o emi-negligenza spaziale rappresenta un quadro clinico di valutazione neurospicologica nel quale il bambino tende a negligere/dimenticare/non prestare attenzione al lato contralaterale ossia opposto a quello della lesione cerebrale che lo ha colpito. Lato contralaterale che può essere insieme o singolarmente (prendiamo qui per chiarezza espositiva un bambino con una lesione destra):

  • Personale (es. un bambino non si pettinerà i capelli che stanno nella parte sinistra della propria testa).
  • Extrapersonale (es. un bambino che scopriremo girare disorientato per la propria casa senza trovare la propria stanza quando questa sarà alla sua sinistra o un bambino che non mangerà la parte sinistra del cibo che ha nel piatto chiedendo ai genitori perché gli danno così poco da mangiare).
  • Rappresentazionale (es. richiestogli di disegnare dalla memoria un oggetto come può essere un orologio che lui conosce molto bene, riprodurrà bene la parte destra dell’oggetto ma non la parte sinistra che potrà: disegnerà incompleta, non disegnare o che sposterà, rimpicciolendola a destra, spostando tutto il disegno a favore della parte destra del foglio).

Quindi questa la cornice di riferimento in base alla quale la nostra meta-analisi si struttura parte da tre obiettivi fondamentali:

  • come, se e quando emerge la sindrome;
  • differenze tra lesioni emisferiche dx e sn;
  • differenze tra lesioni acquisite e perinatali in funzione dell’emisfero coinvolto;
  • inferire possibili ipotesi sugli attacchi della lateralizzazione spaziale emisferica.

Partendo dall’ipotesi per la quale: il neglect pediatrico è uguale al neglect adulto.

Metodo

Il lavoro che segue ha raccolto la maggior parte degli studi esistenti- quando possibile recenti- sull’emersione della sindrome neglect all’interno della popolazione pediatrica, su un campione complessivo di circa 100 bambini manifestanti disturbi dello spazio contralaterale alla lesione emisferica, di cui una cinquantina con lesione emisferica destra, una quarantina con lesione emisferica sinistra, una decina con lesione sottocorticale destra e quattro con lesione sottocorticale emisferica sinistra, registrando locus lesionali, tipi di lesioni, accertamenti cognitivi, sintomi associati, danni motori, deficit di campo visivo e i test neuropsicologici utilizzati in ambito clinico per l’accertamento del neglect in questa popolazione e, attraverso una meta-analisi e una analisi trasversale di quelli che possedevano una “seizure history”, si è cercato di estrarre conclusioni sullo sviluppo del neglect infantile, sia in termini diagnostici che in termini prognostici, su una casistica in tal modo più ampia di bambini dalla nascita ai quattordici anni di età.
Per strutturare il lavoro in linea con le dichiarazioni pediatriche più recenti sullo sviluppo cerebrale, secondo le quali la lateralizzazione delle funzioni partirebbe con tre appuntamenti funzionali, rispettivamente nel primo anno di vita (Satz e coll., 1990) , a cinque anni e alla pubertà (Giorgio Sabbadini, 1995), sono stati rielaborati tutti i dati organizzandoli in tre differenti range di età.
Il primo range andante da zero a due anni di età, il secondo da due a cinque, e il terzo da cinque a quattordici, e da qui si è proceduto alla meta-analisi. Questo studio si è strutturato in quattro sezioni cardine di cui in questo estratto vedremo i principali risultati.
Da questi dati è stato quindi possibile inferire in quale fascia di età era più probabile trovare l’emergenza dell’emi-negligenza spaziale all’interno di un più ampio campione pediatrico.

Soggetti della meta-analisi

Per i bambini con lesioni all’emisfero sinistro che manifestavano eminattenzione abbiamo preso in considerazione i lavori rispettivamente di Vannier e coll. (2003), Doris a. Trauner (2003), Katz e coll. (1998), Hugdahl e Carloss (1994) e, anche se non recente, lo studio di Johnston e Shapiro(1986) collocato accanto, per continuità, a quello di Viehl e coll. (1993).
La scelta di questi due ultimi articoli (Johnston e Shapiro, 1986; Viehl e coll. 1993), non è stata casuale: si è deciso di inscriverli in questo studio perché nella storia clinica sono considerate le due prime eccezioni di un neglect spaziale destro che in seguito a lesione emisferica sinistra si manifesta dai primi mesi di vita in maniera persistente.
Per bambini con lesioni all’emisfero destro che manifestavano eminattenzione abbiamo invece preso in considerazione i lavori rispettivamente di Billingsley e coll.(2002), Pradat-Dielh e coll. (2001), Timothy e coll. (1996), Thompson e coll.(1991), Grossi e coll. (2001), Ferro e coll.(1984), Lewis e Geller (1994) e i già esplorati- ma per lesioni cerebrali emisferiche sinistre- Vannier e coll. (2003), Doris a. Trauner e coll.(2003), Hugdahl e Carloss (1994) e Katz e coll. (1998).
Inoltre abbiamo incluso nella tabella riassuntiva i dati di due studi, rispettivamente di De Agostini (1992) e Werth e coll. (1993) tratti dall’articolo di Prada- Diehl e coll. (2001) ai fini delle ricerche comparative dello studio corrente.
Poiché i dati relativi a questi soggetti sono innumerevoli di seguito abbiamo riportato le tabelle esplicative (vedi allegati).

Accertamento cognitivo

I soggetti del gruppo infant sono stati accertati nella quasi totalità degli studi dal Bayley Scales of Infant Development (BSID).
Le Bayley Scales sono a misure standardizzate e fissano le abilità motorie e cognitive di bambini da 1 a 42 mesi di età.
La scala di intelligenza di Wechsler per bambini-rivisitata (WPPSI-R; WECHSLER 1989) è stata utilizzata invece per il gruppo prescolare. Il test produce un indice dello sviluppo psicomotorio e mentale (rispettivamente PDI e MDI), che ha una valutazione significativa di 100 con deviazione standard di 15, usato per bambini di età compresa fra i 3 anni e 6 mesi e i 6 anni di età.
Esso comprende 12 subtest che sono divisi in una scala verbale (informazione, comprensione, matematica, vocabolario, similitudini, frasi) e in una di performance (assembramento oggetti, disegno geometrico, blocchi, labirinto, completamento disegni/figure, animali).
Il test raccoglie le stime di ogni subtest, e i punteggi standard per il QI verbale (VQI), QI performance (PQI) e il QI totale (FSIQ).
Per bambini in età scolare era somministrata la più conosciuta WISH-R, a prevalenza media di vocabolario e informazioni come sottotest verbali e block design e assemblaggio di oggetti come sottotest di performance.
Solo Thompson e coll. (1991) utilizzarono invece la valutazione con le scale delle abilità dei bambini di Mccarthy (Mccarthy, 1972) che fornisce un indice cognitivo generale dei soggetti esaminati.

Risultati

Per quanto concerne la distribuzione:

  • In generale, troveremo una più alta probabilità di trovare neglect in seguito a lesioni perinatali e acquisite, corticali e sottocorticali emisferiche destre rispetto alle sinistre.


Per rispondere al secondo obiettivo di questa meta-analisi abbiamo voluto vedere se vi fossero state differenze in base al tipo di lesione, quale tipo di neglect si trovasse in base a che tipo di lesione. Potendo rilevate dai dati che :
  • lesioni perinatali = neglect persistente;

  • lesioni acquisite = neglect “transitorio” e che in questa si definisce “oscurato” da una limitata plasticità cerebrale, poiché pare ricomparire dopo alcuni anni dalla lesione e in quelle situazioni nelle quali sono richieste maggiori risorse attenzionali (Ferro e coll., 1984; Thompson e coll., 2001; Vannier e coll, 2003; Pradat-Diehl e coll., 2003 Viehl e coll., 1993; Vannier e coll., 2003). Le capacità di ripresa spaziali emisferiche sinistre appaiono più forti e quindi è facile che l’emersione del neglect appaia qui “presente in tracce nascoste”(Scialdone N., 2005).

  • Tanto più precoce è il danno cerebrale quanto più grave e’ la sindrome.

In termini di range d’età abbiamo voluto verificare in quale fascia di età vi fossero più probabilità di trovare neglect e dai dati sembra emergere che:

  • La più alta probabilità di trovare neglect in seguito a lesioni perinatali sia dx che sn si evidenzia nella fascia da 0- 2y

  • Per lesioni acquisite emisferiche destre si evidenzia quella dai 5-14y di età, mentre lesioni emisferiche sn acquisite non sembrano portare neglect dai 3y in avanti.

Comunque, l’evidenza di un neglect presente già prima dei 2y di età sia per lesioni emisferiche destre che per lesioni sinistre indica:
 
1) che i sistemi dell’emisfero destro servono l’attenzione guidata visivamente prima di quanto fosse stato documentato in precedenza (Scialdone N., 2005);
2) che i sistemi dell’emisfero sinistro hanno un ruolo fondamentale nell’attenzione guidata visivamente almeno fino ai 2y di età (Scialdone N., 2005).

Conclusioni

• Le interpretazioni del neglect sembrano propendere: in seguito a lesione emisferica destra tra interpretazioni attenzionali e di specializzazione spaziale emisferica, mentre in seguito a lesione emisferica sinistra tra interpretazioni motorie e di specializzazione spaziale emisferica (Scialdone N., 2005).
• Il lobo frontale e quello temporale emisferici sinistro servirebbero la funzione spaziale già prima dei 2 anni di età (Scialdone N., 2005).
• Confermiamo il ruolo prevalente nell’emersione del neglect del lobo parietale per lesioni destre ma non per lesioni sinistre, almeno fino ai 2y di età (Scialdone N., 2005).
• Il lobo parietale sembrerebbe quindi l’ultimo a specializzarsi (Scialdone N., 2005) e questo spiegherebbe le scoperte di Giorgio Sabbadini secondo cui lesioni posteriori –che negli adulti distruggono l’attenzione- mostrano solo un rallentamento della performance nei bambini.
• Si può inferire che se la lateralizzazione emisferica spaziale in certe strutture parte già prima dei 2y di età, con un programma genetico predeterminato a monte, studi più approfonditi sulla funzione spaziale potrebbero portare all’emergenza delle specifiche funzioni spaziali al corrispondere degli scatti delle specializzazioni dei singoli lobi, e destro e sinistro (Scialdone N., 2005).
• Quindi se l’emisfero sinistro è certamente dominante nelle funzioni linguistiche, esso pare però anche svolgere un ruolo complesso e quanto mai significativo nella elaborazione delle informazioni spazio-attenzionali già prima dei 2y di età (Scialdone N., 2005).
• Per lesioni sottocorticali si conferma che la sindrome neglect visiva e motoria e disturbi visuospaziali possono presentarsi nei bambini dopo una lesione sottocorticale nell'emisfero destro, proprio come negli adulti (Ferro et al., 1987) e il talamo ventrale può giocare un ruolo nell’attenzione visuo-spaziale precoce nello sviluppo poiché la resezione chirurgica di tumori sottocorticali che confina con i nuclei ventrali del talamo destro può, a volte, essere associata a neglect visuo-spaziale persistente (Billingsley, 2002).
• Lesioni subcorticali destre e sinistre: quando perinatali sembrano portare a neglect persistente sicuramente fino ai 2y di età, diversamente da quelle acquisite quasi sempre transitorie (Scialdone N., 2005).
• i bambini con lesioni perinatali e acquisite sinistre avrebbero una deficitaria consapevolezza del lato controlesionale ma che quelli con lesioni perinatali destre ne avrebbero ancor meno rispetto ai bambini con lesioni acquisite destre (Scialdone N., 2005).
• Tra i danno associati si conferma il quadro tipico delle lesioni emisferiche destre con il 71% dei soggetti riportanti aprassia costruttiva, il 43% anosognosia (con emiplegia, emianopsia, emianestesia), il 28% dislessia spaziale o da neglect e il 14% aprassia nel vestirsi.
• Mentre per lesioni emisferiche sinistre si rilevano il 43% con aprassia costruttiva e il 58% con afasia acquisita.
• I test di osservazione comportamentale e rimozione degli oggetti si inscrivono nella cornice dei test neuropsiclogici finalizzati ad essere testati su campioni di bambini piccolissimi, dai sei mesi circa ai due anni di età;
• il test di rimozione in prima linea, seguito dai test di osservazione comportamentale, disegno, cancellazione, scoperta di stimoli visivi si inscrivono, insieme, nella cornice dei test neuropsicologici finalizzati ad essere testati su campioni prescolastici.
• il test dell’orologio, il test di cancellazione, quello di copia, lettura, attività quotidiana, scrittura e compiti aritmetici si inscrivono nella cornice dei test neuropsicologici finalizzati ad essere testati su campioni esclusivamente scolastici.

Per quanto attiene infine le interpretazioni del neglect si rileva che:
• mentre la maggior parte degli studi per neglect emergente da lesioni emisferiche destre sembra propendere per interpretazioni attenzionali e di specializzazione emisferica spaziale, le interpretazioni del neglect emergente da lesioni emisferiche sinistre oscilla prevalentemente tra spiegazioni motorie e spiegazioni attenzionali.
• L’ipotesi iniziale è quindi nulla per lesioni perinatali, ma è vera per lesioni acquisite, corticali e sottocorticali (Scialdone N., 2005).



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