WWW.NEUROPSICOLOGIA.IT
CENTRO DI PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA DI TORINO

DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL CORSO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO:
“LA TESTISTICA PER LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA”

AL DIRETTORE SCIENTIFICO DI WWW.NEUROPSICOLOGIA.IT E DIRETTORE DEL CORSO

_l_ sottoscritt_____________________________________________________________________________________
nat_ a  _____________________________________________ ( _______ ) il ________________________________
cittadinanza______________________________  codice fiscale ____________________________________________
residente a ___________________________________________ (        )  c.a.p. _______________________________
via _____________________________________________________________________________________  n°_____
telefono _______________________________________  fax __________________________
CHIEDE
di essere iscritt_  al corso di formazione teorico-pratico: 
“ LA TESTISTICA PER LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA”,
che si terrà a…………………….. nella II sessione dell’anno 2008.

ALLEGA alla presente:
dichiarazioni sostitutive di certificazioni
curriculum vitae
ricevuta del bonifico bancario effettuato
fotocopia fronte-retro di un documento in corso di validità
documentazione di iscrizione all’AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia) in qualità di Socio, disponibile sul sito http://www.ainp.it, come da bando.

RECAPITO (qualora diverso dalla residenza):
cognome e nome ____________________________________________________________________
via _____________________________________________  n° _______________________________
c.a.p. _______________________ città _____________________________________________ (      )
recapito telefonico ___________________________________________________________________

DATI PER LA FATTURAZIONE:
cognome e nome o altra denominazione _________________________________________________
via _____________________________________________  n° ______________________________
c.a.p. _______________________ città ____________________________________________  (      )
Codice Fiscale _____________________________________________________________________
Partita Iva _________________________________________________________________________

_l_ sottoscritt_ dichiara, inoltre, di aver visionato il bando ed il programma del corso e di essere a 
conoscenza delle disposizioni e notizie in essi contenute.

Luogo e Data _________________________            in fede ________________________________