CENTRO DI PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA DI TORINO

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R. 20 Ottobre 1998 n° 403)

_l_  sottoscritt_ _________________________________________________________________

DICHIARA:

di essere nat_  a ________________________________________________ (______)  il________________________

di essere residente a _______________________ in via___________________________________________________

di essere in possesso del seguente titolo di studio a livello universitario______________________________________

in _________________________ conseguito presso l’ Università di ________________________________________

in data __________________________________________ con voti_________________________________________

di  (essere o non essere) ______________________________________________________ in possesso del diploma di

abilitazione in/alla ________________________________________________________________________________

conseguito presso l’ Università di _____________________________________________ nella ___________ sessione

con voti_________________________________________________________________________________________

di (essere o non essere) _____________________________________________________ iscritt_ all’Ordine/Albo dei/

degli________________________________________ dal ________________________________________________  

di (essere o non essere) _________________________________________ in possesso del diploma di specializzazione 

in ______________________________________________________________________________________________

DICHIARA altresì

di essere a conoscenza  che in caso di  rinuncia alla partecipazione al corso, dovrà darne comunicazione entro il 15 SETTEMBRE 2008, via fax, al n. 011-19790175, per aver diritto al rimborso del 50% dell’importo versato tramite bonifico bancario e che oltre tale data non avrà diritto ad alcun rimborso;

di essere informato che la partecipazione al Corso è vincolata all’iscrizione all’AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia);

di essere stat_ ammonit_ sulle responsabilità penali, di cui all’articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n° 15, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

_l_ sottoscritt_ esprime, inoltre, il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96 (“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”), del D.lgs 196/03 e successive modificazioni, al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte di www. neuropsicologia.it e del Centro di Psicologia e Neuropsicologia della dott.ssa Claudia Iannotta con sede legale in via Borgone 57 – 10139 Torino.

Autorizza, infine, la pubblicazione sul portale www.neuropsicologia.it della tesina di fine corso o di parte di essa, elaborata dal_  sottoscritt_. 

(Luogo e data)__________________________  in fede___________________________________