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Riabilitazione dei disturbi del movimento volontario
Dott.ssa Claudia Iannotta
Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Torino
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RIABILITAZIONE DELL’APRASSIA
Non esiste ancora per l’aprassia una pratica riabilitativa universalmente affermata. Alcuni studi longitudinali su pazienti affetti da aprassia ad eziologia vascolare hanno dimostrato che vi è un significativo recupero spontaneo: il 50% dei pazienti mostra regressione della sintomatologia al controllo a tre-cinque mesi di distanza (Basso et al., 1987; Kertesz et al., 1984) e solo il 20% rimane aprassico ad un anno (Basso et al., 1987). Tuttavia studi recenti hanno richiamato l’attenzione sulle conseguenze negative che l’aprassia può avere sulle attività della vita quotidiana, in termini di autonomia del paziente a domicilio. Per i pazienti più gravi, Rothi (1992; 1995) propone una modalità di intervento che consiste in un: - semplice adattamento delle condizioni ambientali in cui il paziente vive, rimuovendo utensili che potrebbero risultare pericolosi in quanto non correttamente utilizzati, limitando il numero di oggetti necessari per compiere determinate attività e selezionando quelli ad uso più immediato (es. rasoio elettrico invece di un rasoio a lama che implica anche schiuma e pennello). - L’ntervento diretto sul comportamento deficitario è il trattamento riabilitativo vero e proprio, che può essere “restitutivo”(riportare la funzione perduta alla stessa efficienza premorbosa) o “sostitutivo” (portare le funzioni risparmiate a vicariare la funzione coinvolta e a trovare strategie alternative di compenso).

Approccio riabilitativo cognitivo.
Nel caso venga diagnosticato un deficit a carico del lessico di input e del sistema semantico, il compito del riabilitatore è quello di cercare di reintegrare il patrimonio conoscitivo-concettuale del soggetto. Ad esempio nella rieducazione di un gesto che implica l’uso di un oggetto, il riabilitatore può collocare il gesto e l’ogetto al crocevia di tutte le possibili correlazioni semantiche, sia in termini di riconoscimento che di discriminazione, aiutando il paziente attraverso pantomime, filmati, fotografie o disegni, ad analizzare tutte le alternative: se il gesto è appropriato al contesto, se l’oggetto utilizzato è congruo, come si può modificare il movimento nel caso intervengano delle variabili esterne, quali potrebbero essere movimenti analoghi o contrari. Si potrà proporre al paziente situazioni concrete in cui dovrebbe essere eseguito il gesto coinvolto, investigando tutte le possibili connessioni semantico-operative di quel gesto (accendere un fiammifero può avere varie conseguenze: accendere una sigaretta, accendere il fornello, vedere meglio al buio, etc...).
Nel caso di un disturbo esecutivo, in assenza di alterazioni del riconoscimento e del magazzino dei movimenti appresi e conosciuti,, il riabilitatore preferirà un orientamento operativo inteso ad agire sul gesto in sè e i suoi determinanti immediati, ad esempio sollecitazione dei fattori attenzione e concentrazione nel corso del movimento, eventualmente con esercizi di sequenza gestuale la cui corretta esecuzione sia progressivamente ottenuta richiedendo lentezza del movimento, controllo attentivo dello svolgimento e riconoscimento degli errori; riproduzione di posture e movimenti eseguiti dall’esaminatore, corretti o volutamente sbagliati, con richiesta di identificare, analizzare e correggere gli errori; creazione di contesti in cui il paziente compie automaticamente il movimento e, quando il movimento compare, invitando il paziente ad analizzarlo ed eseguirlo nuovamente, in contesti sempre meno automatici. Nel caso in cui il disturbo aprassico si manifesti prevalentemente a livello di ingresso nel magazzino lessicale, selettivamente per una modalitàvisiva o verbale o tattile, il riabilitatore potrà avvalersi degli altri canali percettivi per richiedere il gesto.

Approccio riabilitativo cinematico.
Se la patogenesi dell’agire aprassico non va ricercata a profondi livelli cognitivi, ma nel divenire stesso del movimento, nel controllo della fase esecutiva, sarà compito del riabilitatore guidare il paziente proprio alla riacquisizione di questo controllo. Gli esercizi saranno focalizzati ad orientare l’attenzione del soggetto verso le componenti articolari coinvolte nel gesto, sia a livello di singole articolazioni che di catena cinetica, ad organizzare le contrazioni muscolari assegnando il corretto ruolo alle diverse articolazioni e a stabilire tra queste le relazioni spazio-temporali adeguate allo scopo del gesto. A questo proposito il riabilitatore può avvalersi di vari sussidi fotografici o disegni elaborati al computer che rappresentino un soggetto con una parte del corpo posizionata in modo ben chiaro rispetto alle altre; le immagini potranno essere disposte di fronte al paziente in gruppi di 4-5, tutte raffiguranti lo stesso segmento corporeo che assume una posizione lievemente diversa in ognuna, così da servire come facilitazione per guidare il paziente a capire a cosa prestare attenzione, a quali articolazioni sono coinvolte, qual è la direzione corretta e l’obiettivo finale, come sono posizionati la spalla, il gomito, il polso etc... Il momento successivo sarà quello di far imitare al paziente l’immagine selezionata, chiedendogli continua conferma della corrispondenza tra il gesto imitato e quello selezionato. Un passaggio, intermedio di tale procedura potrebbe essere quello di invitare il paziente a chiudere gli occhi e far assumere ad un segmento del suo corpo una posizione o iniziare un movimento: in base alle informazioni cinestesiche il soggetto dovrà essere in grado di capire se la configurazione della catena articolare corrisponde o meno all’immagine precedentemente selezionata. Quando questi aspetti saranno migliorati, si potrà sollecitare la velocità di esecuzione e l’automatizzazione delle sequenze.

Approccio riabilitativo ecologico.
Il trattamento non si può limitare alle sole attività della vita quotidiana che si sono manifestate alterate, ma deve prevedere un intenso lavoro di analisi delle informazioni e degli stimoli proposti, l’organizzazione in sequenza delle varie azioni previste per il raggiungimento dell’obiettivo stabilito, la verifica critica della prestazione, la sua variazione in rapporto ad eventuali modificazioni del contesto; deve prevedere cioè, un lavoro incentrato sul problem-solving. La selezione dei gesti da rieducare deve essere basata sulla loro rilevanza funzionale ed il trattamento riabilitativo deve essere condotto il più possibile all’interno del contesto ecologico del paziente. Le scale di valutazione funzionale dovrebbero fare da premessa alla elaborazione del programma riabilitativo.


Dott.ssa Claudia Iannotta - Psicologa
Ordine degli Psicologi del Piemonte nr.2809
Centro di Psicologia e Neuropsicologia
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