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MASTER: LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA
NELL'ADULTO E NELL'ANZIANO

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Protocolli di riabilitazione neuropsicologica
OGGETTO E SCOPO

La plasticità cerebrale in seguito a lesione corticale è ampiamente documentata anche in individui adulti. Affinchè i processi di riorganizzazione corticale abbiano luogo, l'ambiente deve fornire una specifica stimolazione volta a compensare i deficit.
Oggetto della riabilitazione neuropsicologica è creare questa stimolazione ambientale con un approccio olistico ed individualizzato, che risponda ai bisogni cognitivi, emotivi e motivazionali del paziente.
Lo scopo della riabilitazione neuropsicologica è di migliorare l'adattamento funzionale del paziente nonostante il danno cerebrale subito.

CAMPO DI APPLICAZIONE
Effettuano riabilitazione neuropsicologica i pazienti con disturbo cognitivo comportamentale conseguente a lesione cerebrale, documentato dall'assessment e dalla diagnosi neuropsicologica. Il disturbo deve produrre una disabilità specifica e avere un impatto significativo sulla vita quotidiana del paziente, tenuto conto del quadro clinico generale.
I disturbi neuropsicologici trattati sono:
-     di tipo cognitivo, quali neglect, disabilità spaziali, agnosia, aprassia, amnesia, discalculia, deficit di attenzione;
-     di tipo emotivo-motivazionale (detti anche affettivi), quali l'inerzia, l'apatia, la labilità, l'irritabilità, la depressione, l'ansia;
-     di tipo esecutivo (detti comportamentali), quali la disinibizione, la riduzione del controllo, l'incapacità di critica, la rigidità, la disorganizzazione, la difficoltà a risolvere i problemi e la mancanza di consapevolezza.
La natura dei disturbi neuropsicologici sottoposti a trattamento sono: stroke e altre malattie cerebrovascolari, traumi cranici, sclerosi multiple, esiti di encefaliti e post-chirurgici tumorali.
Il protocollo non viene applicato a malattie di tipo degenerativo ad eccezione della sclerosi multipla per la sua natura remittente.
Disabilità conseguenti ad un deterioramento cognitivo diffuso con grave handicap motorio associato non vengono di prassi sottoposte a riabilitazione neuropsicologica, poiché non sono soggette ad un miglioramento significativo ai fini dell'autonomia. In questi casi, quando è richiesto, viene fornita una consulenza alla famiglia e al team di riabilitazione.
Il protocollo di riabilitazione sottodescritto avendo una prospettiva individualizzata e olistica (si rimanda alla definizione di Y. Ben-Yishay e A.L. Christensen) si applica a tutti i pazienti con le caratteristiche sopra descritte.
 
CONTENUTI

Definizione e analisi del disturbo neuropsicologico
In questa prima fase dell'intervento si integra la diagnosi neuropsicologica e le associazioni e dissociazioni con le disabilità e le limitazioni funzionali.
Si effettua un'analisi cognitiva  e comportamentale del\i disturbo\i neuropsicologico\i:
-    Per i disturbi cognitivi si inizia individuando quali sono i processi alterati e preservati sottostanti la funzione cognitiva da riabilitare, con l'utilizzo di test cognitivi tratti o modificati da studi sperimentali pubblicati in riviste scientifiche del settore oppure, più raramente, creati ad hoc. In allegato vengono elencati i test più frequentemente usati a tale scopo dal servizio.
-    Per le alterazioni esecutive e della motivazione vengono eseguite delle osservazioni dirette e indirette sul livello di motivazione, iniziativa e partecipazione del paziente al programma riabilitativo, sull'adeguatezza della condotta sociale, sulla capacità di inibizione e controllo, sulla fluidità\rigidità del pensiero e del problem solving.  Queste osservazioni durano per tutto il periodo del trattamento. Le osservazioni indirette effettuate dal personale del reparto o ergoterapisti vengono preferibilmente registrate su diari o schede di osservazione preparate ad hoc. Possono essere somministrati questionari di etero \ autovalutazione CFQ, QEC, QAVQ, QECA.
-    Per il funzionamento emotivo si individua per mezzo del colloquio psicologico individuale l'organizzazione di personalità del paziente, l'adattamento psicologico alla nuova realtà, la presenza e l'entità di disturbi emotivi (labilità, irritabilità, ansia, depressione, mania.), l'eventuale modificazione di personalità intercorsa, la qualità delle relazioni familiari. Possono essere somministrati questionari e scale psicodiagnostiche quali NPI, NBRS, BDI, GDS, EBIQ, MMPI, BFQ al paziente o al caregiver. Il funzionamento emotivo viene monitorato per tutta la durata del trattamento.
-    La consapevolezza del disturbo neuropsicologico, la relativa reazione e partecipazione emotiva viene costantemente monitorata con l'osservazione e il colloquio psicologico.
Successivamente si integrano i dati raccolti, si individuano le disabilità conseguenti ai disturbi neuro-psicologici oggetto di rieducazione \ riabilitazione.
L'integrazione tra disturbo neuropsicologico e disabilità viene riassunto in una tabella.
 
Obiettivi
L'obiettivo generale della riabilitazione neuropsicologica è di favorire una maggiore autonomia ed integrazione psicosociale dell'individuo.
Si tenta di raggiungere l'obiettivo generale prefiggendo dei sotto obiettivi specifici, che abbiano una valenza "ecologica" nella vita della persona.
Gli obiettivi sono formulati per stadi di riabilitazione:
-    L'obiettivo iniziale prevede di rendere il paziente consapevole della sua disabilità e di stimolarne un ruolo attivo.
-    La seconda fase prevede lo sviluppo di strategie di compenso per i disturbi cognitivi e comportamentali e un intervento psicoterapeutico sui disturbi emotivi.
-    La terza fase prevede la generalizzazione delle strategie di compenso nell'ambiente
Necessariamente queste tre fasi si sovrappongono nel percorso riabilitativo.

Metodi Terapeutici
La metodologia terapeutica è il mezzo con il quale raggiungere l'obiettivo.
La metodologia terapeutica utilizzata ha le sue radici nelle scienze cognitive e nel comportamentismo, può essere schematizzata nei seguenti interventi:
 Metodi cognitivi:
1.    Stimolazione specifica di un processo cognitivo leso
Viene facilitato l'accesso ad una informazione che è relativamente intatta, ma inaccessibile.
2.    Stimolazione e riadattamento funzionale di moduli cognitivi preservati, o abilità residue, e superamento degli effetti inibitori.
Vengono sviluppate nuove abilità, coinvolgendo differenti processi cognitivi, per svolgere una determinata funzione.
Tecniche comportamentiste costituiscono lo strumento con il quale implementare il metodi cognitivi e affrontare i disturbi comportamentali da disfunzione esecutiva e dell'autocontrollo. Vengono riaddestrate le procedure per eseguire un determinato compito con tecniche comportamentiste: condizionamento operante, task analisi, fading, shaping, chaining, modeling, condizionamento classico e apprendimento senza errori.
Psicoterapia cognitiva individuale adattata al paziente cerebroleso (detta neuropsicoterapia), che prevede prevalentemente l'uso del problem solving, l'automonitoraggio, la ristrutturazione cognitiva, i colloqui guidati per il recupero della consapevolezza.
Modificazione ambientale ed intervento protesico: viene strutturata una modificazione dell'ambiente fornendo un aiuto dall'esterno.

La scelta degli obiettivi e della metodologia dipende dall'integrazione di diversi fattori:
•    Tipo di disturbo cognitivo-comportamentale e relativo impatto sul funzionamento quotidiano
•    Tipo di lesione cerebrale: sede e natura.
•    Le risorse cognitive risparmiate dalla lesione e le abilità residue
•    L'abilità di apprendere nuove strategie
•    La funzionalità esecutiva per generalizzare le strategie e per risolvere problemi quotidiani in situazioni reali
•    L'analisi delle funzioni cognitive necessarie allo svolgimento di una abilità
•    Le differenze individuali che possono contraddire le previsioni formulate in base a studi di gruppi o alle analisi statistiche
•    Il contesto socioculturale ed educativo
•    Le competenze cognitive premorbose
•    La personalità e l'adattamento psicologico premorboso
•    La consapevolezza del disturbo, dell'impatto e della disabilità
•    La reazione emotiva manifestata in seguito alla lesione cerebrale
•    La motivazione essenziale e al trattamento
•    La modificazione della personalità intercorsa,
•    La disabilità e le conseguenze psicosociali individuali
•    La qualità del supporto familiare.

Durata dell'intervento
La durata del trattamento viene necessariamente condizionata dalla durata della degenza più che dal raggiungimento dell'obiettivo. Quando l'obiettivo preposto non è stato raggiunto a fine degenza si propone una riabilitazione in day hospital o si demanda ad altra struttura.

Verifica dei Risultati
La modificazione del comportamento del paziente viene monitorata costantemente dal responsabile del programma  di riabilitazione neuropsicologica, che valuta se i cambiamenti sono quelli attesi o se è necessario modificare tecniche di intervento o obiettivi.
Alla fine del trattamento riabilitativo viene effettuata una valutazione di controllo con l'utilizzo degli strumenti utilizzati nella fase di analisi del disturbo (che possono essere test cognitivi, questionari o sessioni strutturate e graduate di osservazione) e vengono analizzati i risultati.
Infine i risultati del trattamento vengono inseriti negli indicatori di efficacia.

Operatori Coinvolti
La riabilitazione neuropsicologica viene progettata dallo psicologo responsabile del servizio di neuropsicologia o suo sostituto, ed effettuata dallo psicologo stesso nei colloqui psicoterapeutici, dal tecnico della neuropsicologia, dal laureato in psicologia tirocinante, dal logopedista nello svolgimento di esercizi strutturati.
La riabilitazione neuropsicologica può richiedere l'intervento di altri operatori nella sua esecuzione, quali terapisti occupazionali e personale di reparto in particolare quando deve essere aumentata l'autonomia nelle adl o modificati comportamenti disfunzionali.

Il programma di riabilitazione neuropsicologica individualizzato di ciascun paziente,  viene descritto su specifico modulo (in allegati), stampato in duplice copia, una consegnata al medico responsabile del progetto riabilitativo integrato e conservata nella cartella clinica dell'Unità Operativa di Riabilitazione Neurologica, l'altra nella cartella del Servizio di Neuropsicologia.

DIAGRAMMA DI  FLUSSO DEI  PROCESSI

L'intervento al paziente con disturbo neuropsicologico è affiancato  da opportune relazioni e consulenze con la famiglia, per il quale si rimanda al protocollo specifico.

Bibliografia
Anne-Lise Christensen.: Neuropsychological Postacute Rehabilitation. In International Handbook of Neuropsychological Rehablitation. 2000 Plenum Publishers, New York
Uzzel B.P:  Neuropsychological Rehabilitation. In International Handbook of Neuropsychological Rehablitation. 2000 Plenum Publishers, New York
Prigatano G.P.: Principles of neuropsychological rehabilitation. 2001 Oxford University Press New York
Ben-Yshay Yehuda: Postacute Neuropsychological rehebilitation: a Holistic Prospective. In International Handbook of Neuropsychological Rehablitation. 2000 Plenum Publishers, New York
Lance E. Trexler, Rebecca Eberle, Giuseppe Zappalà: Models and Programs for Neuropsychological Rehabilitation. In International Handbook of Neuropsychological Rehablitation. 2000 Plenum Publishers, New York
Anna Mazzucchi: La Riabilitazione Neuropsicologica. 1999, Masson, Milano.
Ganfranco Denes, Luigi Pizzamiglio: Manuale di Neuropsicologia. 1996, Zanichelli, Bologna.