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Protocollo di Valutazione del Neglect

UNO STUDIO TEORICO-CLINICO DEI TESTS DIAGNOSTICI

Dott. Salvatore Improta
Studio Panacea - Roma
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Il disegno sperimentale


Il presente lavoro è interamente dedicato ad una ricerca, pubblicata nel 2000 (14), eseguita da una equipe di studiosi australiani e giapponesi, sulla effettiva efficacia dei test comunemente utilizzati per la diagnosi di NSU.

I sette ricercatori, autori dello studio, hanno inteso verificare i motivi per i quali alcuni pazienti con eminegligenza spaziale unilaterale non raggiungono, attraverso i programmi di riabilitazione, i risultati attesi. Inoltre, dall’esame della letteratura, essi hanno notato come la presenza di NSU in pazienti con ischemia emisferica destra vari dal 12 all’85 per cento, una discrepanza estremamente ampia che può attribuirsi sia alle differenti modalità con cui il neglect si manifesta, sia alle caratteristiche specifiche delle prove utilizzate per la diagnosi.

L’assunto di partenza della ricerca è che le diverse prove per la rilevazione del neglect, contrariamente a quanto si consideri, misurano caratteristiche diverse del deficit del soggetto, rendendo quindi necessario indagare sia sulle correlazioni tra i singoli test, sia sulle loro differenze in quanto a sensibilità e specificità nel rilevare natura ed estensione del neglect.

I soggetti utilizzati in questo disegno sperimentale sono stati individuati attraverso il seguente criterio: a tutti i pazienti ricoverati in sette ospedali giapponesi è stata somministrata una batteria di dodici prove per l’individuazione di NSU. I pazienti che hanno mostrato risultati anormali in almeno una prova hanno costituito il campione dello studio.

Per evidenziare il sito della lesione è stata eseguita una TAC; nel caso di danni corticali si è seguito il metodo di Damasio e Damasco, mentre per la localizzazione delle strutture profonde ci si è basati sull’Atlante di Matsui e Hirano.
Ecco le prove somministrate, sulle quali sono state svolte le analisi statistiche di cui diremo successivamente:

  • Bisezione di una linea: si chiedeva di segnare il punto centrale di una linea lunga venti centimetri, su un foglio di carta formato A4. La distanza del punto segnato dal centro “effettivo” era considerata anormale se uguale o superiore a sei millimetri e mezzo.
  • Cancellazione di linee: si chiedeva di barrare le quaranta linee disegnate su un foglio di carta formato A4. L’omissione di una sola linea era ritenuta anormale.
  • Riconoscimento di figura complessa: si chiedeva di nominare i cinque oggetti sovrapposti in un disegno. L’omissione di uno solo degli oggetti era considerata anormale.
  • Copia di un fiore: si chiedeva di copiare un disegno raffigurante due fiori in un vaso. La mancanza di un petalo o di uno stelo in un fiore sulla parte sinistra era considerata anormale.
  • Copia di un cubo: si chiedeva di copiare un disegno di un cubo tridimensionale. L’assenza di un lato nella parte sinistra del cubo era considerata anormale.
  • Disegno di un orologio: si chiedeva di disegnare a memoria il quadrante di un orologio. L’incapacità di disegnare un cerchio completo con i dodici numeri alla giusta distanza tra loro era considerata anormale.
  • Disegno di una persona: si chiedeva di disegnare a memoria una figura umana intera. L’omissione di una parte del corpo come: capelli, occhi, orecchie, naso, bocca e arti superiori o inferiori era considerata anormale.
  • Colorazione di un disegno: si chiedeva di colorare tre disegni raffiguranti un girasole, un segnale ed una cassetta della posta. La mancata colorazione della parte sinistra delle immagini era considerata anormale
  • Lettura: si chiedeva di leggere frasi scritte con caratteri Kanji e Kana. La mancata lettura di parole scritte sulla parte sinistra di ogni linea di testo era considerata anormale.
  • Spiegazione di una figura: si chiedeva di spiegare cosa stava avvenendo nell’immagine di una scena in cui agivano quattro persone (ossia, parlare al telefono, fumare stando seduti, lavorare a maglia, entrare nella stanza). L’omissione di una sola di queste attività era considerata anormale.
  • Conteggio visivo: si chiedeva di contare le diciassette monete disposte su foglio di carta formato A4, senza toccarle. L’omissione di una sola moneta era considerata anormale.
  • Orientamento geografico: si chiedeva di collocare, su una mappa del Giappone, alcune città famose, come Tokyo o Hiroshima. Anche un solo errore di collocazione era considerato anormale.

I novantaquattro soggetti della ricerca (49 maschi e 45 femmine) presentavano eminegligenza spaziale unilaterale in seguito ad ictus nell’emisfero destro; essi furono valutati almeno quattro settimane dopo l’attacco. La distanza temporale dall’evento variava da 1 a 204 mesi (media 22.3 + 37.3), l’età dei soggetti andava dai 17 agli 84 anni (media 63.9 + 12.1). La causa dell’attacco ischemico era emorragia cerebrale (31 casi), infarto cerebrale (52 casi) ed emorragia subaracnoidea (11 casi). Tutti erano, in precedenza, destrimani.

Si è ritenuto di non utilizzare soggetti con lesioni dell’emisfero sinistro, onde evitare effetti confusivi da parte di eventuali disturbi di linguaggio.

Risultati
L’analisi dei punteggi fatti registrare alle singole prove dimostra che vi è una correlazione reciproca e statisticamente significativa tra la maggior parte di esse. Le “coppie” di prove maggiormente correlate tra loro sono risultate, da un lato, il disegno dell’orologio e il disegno di una persona e, dall’altro, lettura e spiegazione di una figura.

L’analisi fattoriale eseguita sui dati ha individuato cinque componenti principali che influenzano la prestazione ai test: su questa base si è pensato di individuare cinque diversi fattori il cui ruolo nei disturbi da NSU può essere chiaramente distinto.

Il primo fattore evidenziato pare associarsi al neglect nella percezione visiva ed è evidenziato dalle prove di colorazione e della figura complessa.

Il secondo fattore si associa al neglect nella rappresentazione di un’immagine e si rileva alle prove di disegno (di una persona e di un orologio).

Il terzo fattore si associa a disturbi nelle abilità linguistiche superiori e compare nelle prove di lettura, spiegazione e conteggio visivo.

Il quarto fattore si correla al neglect nello scansionamento visivo, come mostra la prova di cancellazione di linee.

Il quinto fattore si associa al deterioramento delle capacità di giudizio visivo ed è rilevato dal compito di bisezione di una linea.

È interessante notare come, pur avendo trenta soggetti riportato risultati anormali in tutte le dodici prove della batteria, ben sette hanno manifestato problemi in una sola prova.

L’analisi dell’efficacia diagnostica delle singole prove ha mostrato come il test di cancellazione sia quello che maggiormente rilevi una eminegligenza (il 79.8 % dei soggetti valutati ha manifestato anormalità nell’esecuzione), mentre il secondo è stato quello del riconoscimento della figura complessa (anormale per il 77.7 % dei soggetti). Le due prove di disegno sono le meno sensibili, avendo discriminato il 55.3 % dei soggetti con NSU.

Per quanto concerne le combinazioni più efficaci di prove, la migliore “coppia” appare quella formata dalla cancellazione di linee e dal conteggio visivo, che hanno mostrato anormalità nel 92.6 % del campione sperimentale, mentre la “triade” più efficace è composta da cancellazione di linee, conteggio visivo e figura complessa, le quali hanno raggiunto il 95.7 % dello stesso campione.

La combinazione, però, che è stata in grado di individuare il neglect nel 100 % dei soggetti (tutti, ricordiamolo, affetti da NSU) è stata la seguente: cancellazione di linee, conteggio visivo, riconoscimento di figura complessa, disegno dell’orologio e colorazione di una immagine.

Come si vede, sono occorse non meno di cinque prove per avere una batteria totalmente efficace nell’individuazione del disturbo.
Gli esami strumentali eseguiti in parallelo con l’esecuzione delle prove hanno evidenziato i siti cerebrali coinvolti nelle varie manifestazioni sintomatologiche del neglect.

Lesioni del lobo occipitale sono correlate a neglect rilevato da prove di lettura, spiegazione e conteggio visivo.

Lesioni dell’estremità anteriore della capsula interna e del nucleo caudato si correlano a neglect nella prova di lettura.

Lesioni dell’estremità posteriore della capsula interna si correlano a difficoltà nel compito di bisezione di una linea.

Lesioni nella porzione anteriore della materia bianca paraventricolare si associano a neglect rappresentazionale (prove di disegno di persona e orologio) e, nella parte posteriore, a neglect evidenziato dalle prove della figura complessa e del disegno dell’orologio.

Lesioni a livello talamico si associano a neglect rilevato dalla prova del disegno di una persona. La novità rappresentata da questi risultai consiste nel fatto che la loro interpretazione pare suggerisca che la NSU è un fenomeno complesso che abbraccia un insieme di differenti entità.

Considerazioni conclusive

Gli autori dello studio qui riportato propongono una interpretazione dei risultati che funga da sostegno all’ipotesi, frutto di precedenti ricerche, che vede, nella sindrome da NSU, i fattori di scansionamento di stimoli ambientali e quelli di rappresentazione spaziale come teoricamente non associati, benché frequentemente co-occorrenti.

Per quanto attiene alla diversità nella frequenza della sindrome da NSU riportata in letteratura, gli autori ritengono che, con tutta probabilità, essa dipenda dalla difficoltà di una definizione operativa univoca del neglect: in ogni caso, questo studio ha dimostrato come non vi sia un test che da solo garantisca l’individuazione di tutti i casi riscontrabili nella clinica. È fondamentale costruire una batteria di test che copra possibilmente ogni fattore alla base delle singole manifestazioni di neglect (che, come si è visto, non sono poche).

Infine, dall’associazione tra sedi lesionali e singoli disturbi eminattentivi rilevata dalla ricerca, emerge l’utilità predittiva dei dati ottenuti per giungere alla localizzazione e l’estensione delle lesioni in pazienti con NSU: la batteria utilizzata ha mostrato come compiti diversi possano consentire di misurare aspetti appartenenti a costrutti differenti.
 
Pertanto proseguire la valutazione sperimentale delle prove sul neglect appare indispensabile per stabilire la relazione tra la natura del neglect, la localizzazione della lesione e la sensibilità e specificità delle prove utilizzabili in diagnosi.