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MASTER: LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA
NELL'ADULTO E NELL'ANZIANO

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La valutazione quantitativa dei dati clinici e sperimentali.

1) LA MISURAZIONE.
I numeri che risultano dal processo di misurazione si trovano su una scala dotata di alcune proprietà e non di altre, e l’individuazione delle proprietà di quest’ultima è fondamentale per sapere quali elaborazioni sia lecito effettuare sulle misure stesse.

2) IL CAMPIONAMENTO.
Negli ultimi anni, diversi studiosi hanno criticato radicalmente l’uso degli studi di gruppo per verificare ipotesi più fini sulla struttura del sistema cognitivo. essi sostengono che l’eterogeneità dei deficit presenti nei diversi soggetti che costituiscono il gruppo, impedisce di concepire qualsiasi “componente sistematica” comune, che renda informativa una media di gruppo e ritengono che solo lo studio dei casi singoli o di gruppi di casi singoli, può essere informativo. Esistono tuttavia ambiti sperimentali in cui gli studi di gruppo sono tuttora insostituibili e tra di essi troviamo, ad esempio, la costruzione di strumenti diagnostici e le valutazioni cliniche controllate sull’efficacia dei trattamenti farmacologici.

Aspetti qualitativi della composizione del campione:

- i soggetti dei vari gruppi sperimentali sono spesso diversi per alcune variabili (età, scolarità, durata e gravità della malattia), fattori che possono essere correlati al rendimento. Ciò richiede l’adozione di campioni molto consistenti (superiore a 100 soggetti).
- L’estrazione del campione comporta la necessità di stabilire non solo quanti, ma anche quali soggetti includere. Occorre rendere omogenea la fonte da cui vengono reclutati i pazienti (reparto, ambulatorio).
Negli studi evolutivi potrebbe essere necessario studiare solo soggetti sufficientemente gravi (per gli studi sul miglioramento), o lievi (per gli studi sull’aggravamento di una patologia evolutiva). Occorre dunque appaiare, nei vari trattamenti, soggetti di gravità corrispondente.

3) TEST NEUROPSICOLOGICI E ATTIVITA’ DIAGNOSTICA.
Una delle funzioni dei test neuropsicologoci è quella di stabilire se un soggetto sia o meno normale; la normalità è un giudizio relativo ad una popolazione di riferimento.
Sarà necessario, dunque, considerare l’influenza di età e scolarità (un soggetto anziano e poco scolarizzato potrà fornire, in alcune prove, prestazioni normali per il suo gruppo, ma insufficienti).

4) LA VALUTAZIONE SPERIMENTALE DEI TRATTAMENTI.
I neuropsicologi sono interessati a trattamenti di tipo sia farmacologico (es. la terapia della malattia di Alzheimer), che comportamentale.

- Studi farmacologici.
La valutazione del trattamento (o “trial clinico controllato”) deve essere preceduta dal consenso informato del paziente o dei suoi parenti. In generale, essa deve essere eseguita in modo che il paziente, chi somministra il trattamento e chi quantifica le prestazioni non sappiano se il paziente ha ricevuto il trattamento in esame o un trattamento inerte (placebo). E’ importante ricordare che anche l’attesa del medico sul risultato del trattamento ha un effetto spesso significativo sul paziente.
Gli studi di gruppo implicano un’omogeneità di trattamento in ogni gruppo. Essi possono essere eseguiti in parallelo (ogni gruppo ha un solo trattamento) o secondo un disegno cross-over, in cui gli stessi soggetti ricevono trattamenti diversi in tempi successivi (prima il farmaco e poi il placebo, o viceversa), ed ogni soggetto funge da controllo di se stesso. E’ bene che gli strumenti di valutazione abbiano dati normativi, buoni valori di attendibilità e siano stati usati in uno studio della storia naturale della malattia: quest’ultima condizione potrà permettere di valutare qual è la velocità media con cui decade il punteggio nel tempo, e quindi tradurre un’eventuale differenza tra soggetti trattati e non trattati in termini di tempo di cui è stata ritardata la progressione naturale. E’ infatti importante che la decisione sull’efficacia di un trattamento tenga conto anche delle dimensioni reali dell’effetto, e non solo della significatività statistica.

- Trattamenti comportamentali.
a) Approccio sui casi singoli:
ogni soggetto funge da controllo di se stesso. Possono venire isolate delle basi di partenza multiple (multiple baseline), ad es. due gruppi diversi di parole che vengono rieducate in tempi successivi, servendo l’una da controllo dell’altra. Se non vi è effetto di trascinamento da parte del materiale trattato su quello non trattato, prima migliorerà il materiale trattato, equello non trattato valuterà l’effetto placebo. Alla sospensione del primo trattamento, si può osservare se e quanto questo è reversibile, prima di iniziare, dopo un certo periodo, a trattare il materiale che prima fungeva da controllo. Il disegno può essere ulteriormente complicato adottando strategie di trattamento diverse nelle varie fasi dell’esperimento.
Questo approccio esige che sia possibile rieducare usando solo una parte del materiale linguistico, in modo da attendersi una risposta selettiva. L’approccio sarà senz’altro più informativo se si considereranno pazienti stabilizzati, in cui tutte le variazioni, possono quindi venire imputate al trattamento e non all’evoluzione naturale del paziente.
Le difficoltà di questo approccio sono legate alla possibile selezione della casistica, che rende più difficile esaminare i pazienti acuti e in evoluzione, e spesso alle difficoltà statistiche nel confrontare l’evoluzione di punteggi in scale diverse. Se è necessario che il paziente sia stabilizzato e omogeneamente grave in tutte le basi di partenza, la selezione della casistica diventa ancora più rilevante. Per effettuare il confronto tra punteggi di prove diverse, occorre standardizzare le misure, per rendere le scale confrontabili e tenere conto della difficoltà media dei test e della dispersione dei punteggi. Ricorrendo alla standardizzazione più comune (trasformazione in scarti dalla media in unità di deviazione standard) o altre analoghe, i punteggi standardizzati talvolta non possono materialmente essere superiori o inferiori ad un certo valore (es. test da 0 a 20 con media 7 e d.s. 4, non sarà possibile per alcuni soggetti avere un punteggio standardizzato inferiore a 0-7/4, cioè -1,75, mentre in un altro test con media 13 e d.s. 4, i soggetti peggiori potranno ottenere un punteggio standardizzato di -13/4, cioè -3,25. Sarebbe ovviamente scorretto concludere che un punteggio standardizzato di -1,25 nel primo test sia migliore di uno di -3,25 nel secondo; un ragionamento analogo vale per i punteggi che si trovino nella regione alta della scala).
Per evitare queste difficoltà si possono usare tests in cui gli estremi ottenibili in termini di punteggio standardizzato abbiano distanze simili dalle rispettive medie. Un’altra possibilità è quella di esprimere i punteggi di ogni test in centili e di confrontare questi ultimi, oppure di adottare punti z normalizzati, cioè di trasformare i centili originari nei valori di deviata Normale Standard corrispondenti ai diversi centili della distribuzione Normale Standard. Standardizzare una misura significa riferire la misura stessa ad una scala standard con media e varianza note. La scala “standard” o “z” ha media 0 e varianza 1. Tale scala si ottiene trasformando una qualsiasi serie di punteggi xi in una serie di punteggi zi con la formula: zi = xi - x / s dove xi è il punteggio ottenuto dal soggetto; x è la media del punteggio, la media del gruppo, s è la deviazione standard. Il soggetto si trova al di sotto della media se il punto standardizzato è negativo, e ci indica di quanto è al di sotto della media. La standardizzazione è dunque necessaria quando vogliamo avere un’idea della posizione che un soggetto occupa nell’ambito di un gruppo, ma è anche necessaria quando vogliamo confrontare due prestazioni dello stesso soggetto.

b)Approccio di gruppo.
Va sottolineata la diversa portata inferenziale dell’approccio di gruppo e del caso singolo. Nel primo caso l’inferenza di un risultato positivo è generale, cioè estesa a tutti i pazienti di quel tipo trattati in quel modo, mentre nel caso singolo si inferisce che quel paziente e solo lui, ha un miglioramento significativamente diverso dal caso.
Il vantaggio conoscitivo dell’approccio di gruppo sembra ovvio, ma il problema sorge quando il risultato è negativo. Ciò potrebbe dipendere proprio dalla fusione di pazienti troppo eterogenei e dallo scarso interesse di una domanda forse troppo generica quale “serve rieducare gli afasici?” (ad esempio). Uno strumento utile per affrontare quesiti di questo tipo è la meta-analisi che permette di accorpare i risultati di esperimenti diversi, tenendo conto dei risultati positivi e negativi della letteratura.
Una delle più rilevanti debolezze dell’approccio sperimentale sui gruppi è il rifiuto di prendere seriamente in considerazione le differenze individuali.

5) ELABORAZIONE DEI DATI.
I metodi statistici standard sono: l’analisi della varianza (ANOVA, MANOVA), la covarianza e correlazione, la regressione, l’analisi delle tabelle di contingenza, i metodi non parametrici elementari, l’analisi fattoriale.
Per confrontare due gruppi si può usare il t di Student, o metodi non parametrici come il test di Wilcoxon.