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MASTER: LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA
NELL'ADULTO E NELL'ANZIANO

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CORSO: LA TESTISTICA PER LA
DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA

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Prestazione Reale o Simulata?
IL DILEMMA DEL NEUROPSICOLOGO FORENSE: PRESTAZIONE REALE O SIMULATA? UN APPROCCIO AL PROBLEMA MEDIANTE IL TOMM
( TEST OF MEMORY MALINGERING)

(Articolo tratto dalla Tesi di Laurea della Dott.ssa Margherita Riccio, Anno Accademico 2000-'01)

Dott.ssa Margherita Riccio
*Relatore prof. Stefano Zago
*Università degli Studi di Urbino
_CLOAKING

ABSTRACT

Questa ricerca si propone di offrire una panoramica riguardante il problema della simulazione di disturbi cognitivi e di dimostrare, tramite la presentazione di un caso clinico, come l’utilizzazione di test specifici, come il TOMM, possano servire a svelare tentativi di simulazione.

1. La valutazione neuropsicologica in ambito forense

Questo lavoro si inserisce nel contesto della neuropsicologia clinica, ossia quella disciplina che si occupa delle disfunzioni cognitive e comportamentali conseguenti a lesione cerebrale e in particolare della neuropsicologia forense che si occupa in prima istanza della valutazione di tali deficit in ambito medico-legale ed in seconda istanza della detezione della simulazione e dissimulazione di sintomi cognitivi e comportamentali. In ambito medico-legale la valutazione delle capacità cognitive di un soggetto è di cruciale importanza quando si deve accertare la presenza di sintomi psicopatologici e di deficit neuropsicologici oggetto di risarcimento. Traumi cranici, colpi di frusta cervicali, sindromi da fatica cronica, procedimenti di inabilitazione o interdizione legale in patologie focali o diffuse, sono tra le più frequenti affezioni passibili di una verifica neuropsicologica in ambito forense.

Questa ha l’obiettivo di fornire una misura quantitativa delle differenti capacità cognitive indagate (attenzione, memoria, linguaggio, percezione, funzioni frontali, etc.) e il più delle volte di verificare la presenza di disturbi del comportamento associati al danno neurologico (ansia, depressione, tratti ossessivi, etc.). Il carattere oggettivo e quantitativo dei dati ricavati dovrebbe consentire di determinare con maggior precisione l’entità reale del deficit riportato, predirne l’impatto sul piano personale, sociale e lavorativo e in ultima analisi, quantificarne l’eventuale indennizzo remunerativo. La validità del testing neuropsicologico è tuttavia vincolata alla "buona fede" e alla cooperazione del paziente; aspetti che se disattesi possono condurre alla raccolta di dati peritali invalidi e fuorvianti.

Nel nostro paese l’interesse per l’indagine neuropsicologica forense è ancora molto scarso, se comparato con la realtà statunitense, dove la valutazione è praticamente la regola in presenza di un contenzioso legale, anche se si sta rapidamente evolvendo ed espandendo negli ultimi anni. Da un lato, infatti, l’elevata frequenza di incidenti stradali e infortuni sul lavoro ha portato alla ribalta i disturbi cognitivo–comportamentali nel cerebroleso. Dall’altro si è riscontrata un’evoluzione della mentalità medico-giuridica propensa a considerare il danno neuropscichico alla stregua dei sintomi corporei e a trattare la sintomatologia neuropsicologica, da poco obiettivabile e sfuggente, a sintomatologia incline ai criteri della valutazione quantitativa (Brondolo e Marigliano, 1996; Sartori, 1997). Vi è comunque un altro motivo alla base della crescente richiesta di consultazioni neuropsicologiche, individuabile nel fatto che gli esiti post-traumatici ben si prestano a comportamenti fraudolenti. E’ noto infatti, che in talune circostanze, l’opportunità di ottenere un vantaggio tangibile può indurre alcuni individui a costruire o ad amplificare deliberatamente dei sintomi neuropsicologici (simulazione), oppure a celare o minimizzare alterazioni neuropsicologiche oggettivamente presenti (dissimulazione).

2. La simulazione: caratteristiche generali

La simulazione viene definita nel DSM-lV come: la produzione intenzionale di sintomi fisici o psichici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da incentivi esterni, come evitare il servizio militare, il lavoro, ottenere risarcimenti finanziari, evitare procedimenti penali, oppure ottenere farmaci. L’intenzionalità dell’atto è ciò che differenzia la simulazione da altri disturbi noti in psichiatria come, disturbo fittizio, o disturbi somatoformi, come il disturbo da conversione, da somatizzazione e da dolore somatoforme, in cui anche vi è la produzione di sintomi non correlati da un punto di vista organico, ma quello che si cerca è la soddisfazione di un bisogno intrapsichico, non motivato da un incentivo esterno. Un altro importante punto da considerare è la congruenza tra le alterazioni e la sintomatologia cognitivo-comportamentale, difatti se l’indagine risulta facile quando ad alterazioni encefaliche palesi, fanno riscontro turbe neuropsicologiche inequivocabili, vi sono pazienti che con importanti carichi lesionali, riportano alti livelli di autonomia e altri che al contrario seppur con lievi danni cerebrali presentano un significativo declino del funzionamento cognitivo.

Meno frequente, ma non meno importante è il riscontro di tentativi di dissimulare problematiche neuropsicologiche, celando l’evidenza e la rilevanza di alcuni disturbi cognitivo-comportamentali effettivamente presenti. L’intento è quello di evitare l’interdizione o l’inabilitazione, la revoca della patente, del porto d’armi o di un lavoro, o semplicemente il tentativo di preservare uno status che renda socialmente desiderabili. Anche in questo caso l’incarico peritale ad un neuropsicologo può certificare l’eventuale idoneità neuropsichica del paziente.

Secondo il DSM-lV la simulazione dovrebbe, inoltre, essere fortemente sospettata, quando si rileva una combinazione dei seguenti fattori:
  • contesto medico–legale di presentazione dei sintomi (per es. il soggetto è invitato da un rappresentante legale per una valutazione);

  • marcata discrepanza fra lo stress o la compromissione lamentata dal soggetto e i reperti obiettivi;

  • mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica e nell’accettazione del regime terapeutico prescritto;

  • presenza di disturbo antisociale di personalità.

Sempre nel DSM-lV la simulazione viene codificata sull’asse 1 con il codice Z76.5 come ‘Ulteriore condizione oggetto di attenzione clinica ’. Non si tratta quindi di una vera e propria diagnosi, ma piuttosto di una condizione che si inserisce nel contesto clinico. Sono numerosi i test utilizzati dai neuropsicologi per la detezione della simulazione, ma è importante non dimenticare che per arrivare ad una "diagnosi" di simulazione non ci si può basare esclusivamente sul risultato ad un test, ma il percorso deve essere comprensivo di un’analisi anamnestica accurata della storia psichiatrica e neurologica del paziente, sull’inizio, la durata e la gravità del danno, sulla natura dell’evento lesivo, un’analisi del funzionamento cognitivo, personale, sociale e lavorativo del soggetto prima del trauma, oltre ad un’analisi qualitativa, non solo quantitativa delle prestazioni ai test, che si riferisce perciò non solo al punteggio conseguito, ma anche al come il soggetto svolge la prestazione. E anche quando si arriva alla certezza di una "diagnosi" positiva, bisognerà sempre tener conto del fatto che quello della simulazione è uno dei giudizi più negativi, in quanto si accusa una persona di un reato penalmente perseguibile, da tre a sei mesi di reclusione, più 200 euro circa di multa e la pena è aumentata se si persegue l’intento. Anche nel caso di una diagnosi corretta, le conseguenze sociali e psicologiche possono superare di molto la gravità del reato.

3. Il percorso diagnostico: l’individuazione della simulazione

3.1.La raccolta anamnestica e l’osservazione diretta del comportamento

L’osservazione del paziente, del modo in cui si comporta e racconta l’esordio e la progressione della sua malattia durante il colloquio, oltre ad un’opportuna analisi della sua storia clinica, possono far cogliere quelle incongruenze che al clinico addestrato forniscono conferme di simulazione. Sono stati ad esempio individuati alcuni tratti della personalità del simulatore. Rada, Meyner e Kellner (1978) hanno evidenziato che il simulatore è impermeabile alle reazioni emotive, in genere burbero e sospettoso e a disagio se a contatto con altre persone. Apparirebbe inoltre, in genere poco collaborante, circospetto, con un basso livello di self control, poco compiacente a sottoporsi alle indagini cliniche (Harrington, 1976; Miller e Cartlidge, 1972). E’ anche utile capire se i pazienti aumentano lo sforzo al crescere della complessità degli stimoli oppure se tendono a rinunciare velocemente. L’ultima reazione suggerisce una mancanza di sforzo dovuta al diminuire della motivazione. La frequenza e al distribuzione delle risposte "non so" può anche essere utile per decidere se il paziente si sta veramente impegnando. Comunque è fondamentale procedere con cautela nell’attribuire la mancanza di sforzo solamente alla simulazione, quando può essere dovuta ad un disturbo dell’umore o ad un’altra malattia psichiatrica. E’ stato sottolineato che il simulatore tende a manifestare sintomi singoli e isolati prodotti principalmente per imitazione e non ricollegabili ad un quadro clinico. Viene cioè prodotto un quadro sintomatologico a contorni sfumati che non appare veritiero. Ad esempio, dopo un trauma cranico, un ictus o una patologia vascolare, si dovrebbe assistere ad un minimo recupero funzionale della capacità lesa. Il deficit, infatti, è massimo subito dopo il trauma e di carattere solitamente non progressivo. La gravità del deficit progredisce nel tempo, invece, in caso di tumore cerebrale. Se le indagini strumentali escludono quest’ultima condizione, appare giustificato che un paziente che neghi la presenza di un recupero, con buona probabilità sta esagerando la propria condizione clinica.

Il simulatore impiega di solito conoscenze e nozioni elementari attribuibili al senso comune e difatti le amnesie, (la capacità psichica che sembra essere maggiormente oggetto di simulazioni è la memoria, sia perché i mass media ci propongono di continuo informazioni in tal senso, sia perché i problemi ad essa legati sono effettivamente i più frequenti nelle più svariate patologie) ad esempio, non sono uniformi, generalmente eccessivamente estese e dirette ad esiti in prevalenza sfavorevoli per il soggetto. Spesso i simulatori possono essere ingenui nella loro performance palesando comportamenti incongruenti con quello che è il normale riscontro in patologia neurologica al di fuori del contesto forensico. Ad esempio, un paziente con trauma cranico lieve che riferisce di non ricordare le proprie generalità, fa pensare all’adozione di un comportamento che rispecchia quello di stati demenziali terminali, piuttosto che alle conseguenze del trauma cranico sulle capacità mnesiche. Una distruzione così profonda della capacità mnemonica si osserva ben di rado anche nelle forme più gravi di demenza. Non sempre comunque tali comportamenti sono evidenti e una persona con buone qualità intellettuali coinvolta in un contenzioso legale può mettere in atto delle strategie simulatorie difficilmente smascherabili, specie se sostenute dallo studio di materiale relativo alla menomazione che sostiene di avere. Per quanto particolareggiata, l’osservazione diretta comporta sempre l’individuazione di sintomi e segni spesso soggettivi ed oltre a non essere attendibile, può essere facilmente contestata in sede di dibattimento. Pertanto, non si può prescindere dall’uso di strumenti che forniscano indicazioni oggettive riguardanti il comportamento simulatorio.

3.2. L’applicazione della testistica convenzionale neuropsicologica

Lo sviluppo di metodiche adeguate nel tentativo di individuare prove sensibili per la simulazione, è stato oggetto di un copioso numero di studi. In particolare, sono state effettuate indagini per individuare misure oggettive relative alle caratteristiche degli errori e al loro numero, effettuati nell’ambito di questionari o test cognitivi. Alcuni di questi "marker della simulazione" sarebbero riscontrabili in reattivi abitualmente impiegati in ambito clinico, altri invece, in test o questionari ideati per individuare i simulatori. Si tratta di prove la cui fedeltà e validità statistica è stata ampiamente verificata su grandi campioni di soggetti normali e di controllo, tenendo conto di variabili che possono influenzare i punteggi, quali l’età, la scolarità e il sesso. Ciò consente di ridurre i margini di discrezionalità del singolo neuropsicologo determinando misure utili alla replicazione. Tuttavia la somministrazione di prove richiede una specifica preparazione da parte di un professionista in possesso di una sofisticata base teorica per la comprensione dei profili cognitivi che si determinano nell’ambito della patologia neurologica.

La maggior parte degli strumenti presenta alcune caratteristiche comuni, come il costruire prove con un numero elevato di stimoli, in modo da far credere che la difficoltà del compito sia direttamente proporzionale alla §sua lunghezza; utilizzare più prove separate da intervalli prolungati, durante i quali viene chiesto di svolgere un compito distraente, in modo che il simulatore creda che ciò debba interferire sulla prestazione; sottolineare al soggetto alcune caratteristiche del compito come la sua difficoltà, in modo che tenderà a dare prestazioni peggiori.

3.2.1.Misure standard

Tra le misure standard utilizzate per individuare la tendenza a simulare vi sono:
  • Rey’s 15 –Item Memory Test (RFMT): questa prova viene utilizzata per individuare la tendenza a simulare o aggravare deficit di memoria. Al soggetto viene mostrata una configurazione che apparentemente sembra difficile da memorizzare, ma che in realtà è assai semplice da ricordare. La maggior parte dei pazienti con trauma cranico e molti soggetti con ritardo mentale in questo test ottengono prestazioni nella norma. Il test consiste nella presentazione di una configurazione con 15 item per circa 10 secondi. Successivamente la configurazione viene nascosta allo sguardo del soggetto per altri 10 secondi, quindi gli viene chiesto di riprodurre su un foglio gli stimoli esperiti in precedenza. Il punteggio è calcolato sulla base del numero totale di item rievocati

  • Rey’s World Recognition List (RWRL): in questa prova l’esaminatore legge una lista di 15 parole al ritmo di una al secondo e mezzo circa. Dopo un ritardo di 5 secondi, viene presentata al soggetto una lista contenente 15 target e 15 distrattori. Il punteggio è dato dal numero di parole ricordate correttamente.

  • Benton Visual Retention Test (BVRT): è un test di valutazione della memoria visiva, costituito da figure geometriche da ricopiare o riprodurre a memoria. L’edizione italiana, di adattamento a quella statunitense del 1955 è composta da tre forme parallele (C,D,E), ciascuna di 10 stimoli. Possono essere utilizzate 4 diverse modalità di somministrazione; a) il soggetto osserva per 10 secondi la figura e la riproduce a memoria subito dopo; b) il soggetto osserva per 5 secondi la figura e la riproduce subito dopo; c) il soggetto copia la figura che gli viene lasciata di fronte; d) il soggetto osserva per 10 secondi la figura e la riproduce a memoria dopo 15 secondi di intervallo.

  • Scala Wechsler di Memoria: è una scala standardizzata che include differenti sub-test che misurano la memoria a breve termine, l’apprendimento di materiale verbale e non, il recupero immediato e differito, il controllo mentale e l’attenzione. Il risultato è espresso da un quoziente mnesico (Wechsler, 1987).

  • California Verbal Learning Test (CVLT): è una prova sviluppata per misurare le capacità mnesiche ed in particolare l’apprendimento verbale (Delis, Kramer, Kaplan e Ober, 1983). Al paziente è richiesto di memorizzare 16 parole appartenenti a 4 categorie semantiche diverse. La prestazione del paziente dovrebbe migliorare nei tentativi, una volta appresa la strategia da utilizzare, a dimostrazione che la categorizzazione influisce positivamente sul rendimento. Si tratta di un compito che coinvolge più marcatamente i circuiti frontali.

  • Warrington Recognition Memory Test (RMT): è formato da due sezioni, ricordare le parole (RMW) e le facce (RMF). Al soggetto vengono presentate 50 parole o facce consecutive, una ogni tre secondi e poi immediatamente una scelta forzata tra due alternative da ricordare. (Warrington, 1984).

3.2.2.Misure non stansdard

  • Symptom ValidityTest (SVT): è una tecnica ampiamente utilizzata nella detezione di simulazione di deficit neuropsicologici. Binder e Pankratz (1987) furono i primi a sfruttare il metodo del Symptom Validity Test, ( definito così, poiché lo scopo è quello di attestare la veridicità del sintomo) noto anche come "Metodo della scelta forzata". L’idea di fondo è che adottando una procedura a scelta forzata, i simulatori possono venire scoperti, in quanto forniscono un numero di risposte corrette che risulta significativamente al di sotto del livello di risposte attribuibili al caso. In una prova a scelta forzata, difatti, la prestazione minima possibile corrisponde al reciproco del numero delle alternative. Ad esempio, in una prova dove sono presenti due possibilità di risposta, la prestazione minima ottenibile sarà del 50%, se le alternative sono 4, sarà del 25% e così via. Di conseguenza se un soggetto ha un deficit reale, che perciò non conosce la risposta corretta, tirerà ad indovinare, otterrà una prestazione prossima al livello casuale e quindi il suo risultato corrisponderà al reciproco del numero delle alternative. Per essere applicata, devono essere soddisfatte alcune condizioni:

    A) La presentazione degli stimoli deve essere rigorosamente randomizzata, cioè ciascuno stimolo deve avere sempre le stesse probabilità di comparire ad ogni presentazione;

    B) Tutte le possibili risposte corrette devono avere la stessa probabilità di essere emesse dal paziente, cioè egli deve conoscere l’insieme delle risposte possibili;

    C) La probabilità che il paziente emetta una delle risposte possibili deve essere la stessa ad ogni presentazione,cioè ogni risposta deve essere indipendente dalla precedente.

  • Hiscock and Hiscock Test o Digit Memory Test: la procedura prevede l’utilizzo di otto stimoli ciascuno composto da cinque cifre, presentati in cartoncini delle dimensioni di 7.6x12.7 cm. che vengono mostrati al paziente. Successivamente vengono presentati altri cartoncini che contengono lo stimolo mostrato in precedenza abbinato ad un distrattore che differisce dal target per almeno due cifre, inclusa la prima e l’ultima. Lo stimolo viene fatto osservare al paziente per almeno 5 secondi e poi rimosso. Dopo un intervallo variabile di 5,10,15 secondi rispettivamente nel blocco A,B,C,D, viene presentato uno stimolo di risposta e chiesto al paziente di indicare il numero che aveva visto in precedenza nel cartoncino standard. In ogni sub-test il paziente è informato se la sua risposta è corretta o meno. Prima della presentazione di ogni blocco, il paziente è inoltre informato che il compito costituisce un "test di memoria". Dopo il primo ed il secondo blocco di prove, al paziente viene detto che ha ben eseguito la prova e che di conseguenza la ritenzione dell’intervallo deve essere incrementata per aumentare la difficoltà della prova nell’ultimo blocco di prove. L’intera prova consiste di tre blocchi di 24 stimoli ciascuno per un totale di 72 presentazioni. Hiscock and Hiscock sottolinearono due aspetti innovativi del test. Il primo è quello di fornire un feedback riguardo le performance del soggetto durante l’esecuzione del test. Se egli riterrà che la sua prestazione è troppo buona, tenderà ad aggiustarla verso il basso a tal punto che il punteggio cadrà al di sotto del livello del caso. Un altro stratagemma è quello di scomporre il test in più blocchi, creando l’illusione nel paziente che ogni blocco sia più difficile del precedente.Gli autori sottolinearono, inoltre che questa procedura ha il pregio di apparire più difficile di quanto non sia in realtà. Se infatti la memorizzazione di cinque cifre può apparire ostica anche per un soggetto normale, va rilevato che nel test in questione la risposta corretta può essere dedotta in molte prove del test ricordando solo la prima e l’ultima cifra.

  • Portland Digit Recognition Test: Binder e Willis (1991) sempre adottando una procedura a scelta forzata, hanno sviluppato una variante del Digit Memory Test. In questo test vengono presentate 5 cifre uditivamente, una dopo l’altra. Successivamente dopo un compito interferente in cui il paziente è invitato a contare all’indietro, vengono presentati visivamente dei numeri e il paziente deve riferire se tali numeri appartengono alla serie precedentemente ascoltata. Un solo numero viene variato nella serie. La differenza con il Digit Memory Test risiede nell’uso dei due canali, uditivo e visivo, che fanno apparire il test più impegnativo.

  • Amsterdam Short-Term Memory Test: è una prova di memoria che consiste nel riconoscimento di parole appartenenti ad una stessa categoria semantica (Schmand, De Sterk, Schagen e Lindeboorn, 1997). La prova prevede 30 stimoli più due item di training. Ogni item occupa tre pagine. Nella prima vengono presentate cinque parole appartenenti ad una categoria semantica (es. giacca, pantaloni, gonna etc.). Al paziente viene chiesto di leggere le parole al ritmo di una ogni secondo e mezzo e di memorizzarle. Nella seconda pagina è riportato un semplice compito di addizione e sottrazione (distrattore) che il paziente deve eseguire senza limite di tempo. Nella terza pagina vengono presentate cinque parole appartenenti alla stessa categoria semantica delle precedenti, ma tre sono già state viste in precedenza e due sono nuove.

  • b test: rappresenta una nuova misura della simulazione introdotta da Boone, Lu, Sherman et al. (2000) che prevede la lettura di lettere dell’alfabeto. La scelta del materiale è motivata dal fatto che trattandosi di informazioni familiari, risulta particolarmente indicato per ridurre la possibilità di avere falsi positivi, ossia quei soggetti non simulatori che presentano il marker, anche in pazienti con lesione cerebrale. Allo stesso tempo, il pubblico generale non è a conoscenza che tale materiale è particolarmente resistente al danno cerebrale.

  • Dot Counting Test: questa prova viene usata per individuare la tendenza a simulare o aggravare difficoltà intellettive o specifici deficit visuo-percettivi. Il principio di base consiste nel randomizzare il livello di difficoltà degli stimoli allo scopo di verificare se la prestazione del paziente è correlata con esso. La prova è composta da due sottoparti: -ungrouped dots, con punti in ordine sparso; -grouped dots, con punti raggruppati in configurazioni. La seconda parte è più semplice rispetto alla prima. Al paziente viene richiesto di contare il numero di punti presenti su alcuni fogli e di fornire la risposta il più velocemente possibile. Il punteggio viene calcolato considerando il numero di secondi impiegati dal soggetto per rispondere ad ogni item. In entrambe le prove i tempi di risposta dei soggetti collaboranti aumentano gradualmente con il crescere del numero di punti. Due o più deviazioni da questo pattern indicano che il soggetto, molto probabilmente sta simulando.

  • Test of Memory Malingering (TOMM): è stato originariamente elaborato da Tombaugh, nel 1996 ed è una prova di memoria di riconoscimento per adulti, che presenta delle caratteristiche che si inseriscono nel contesto del Symptom Validity Test. E’ composto da 50 stimoli e prevede una prova di apprendimento, una di riconoscimento ed una di ritenzione differita. Nella prima prova l’esaminatore presenterà 50 figure, ognuna per circa tre secondi, in quella di riconoscimento mostrerà 50 cartoncini, in ognuno sarà disegnata una figura vista in precedenza e una nuova figura, il soggetto dovrà indicare quella vista in precedenza. La stessa procedura vale per la prova di ritenzione differita che peraltro non è obbligatoria, viene applicata solo se il punteggio è inferiore a 45, ma senza la fase preliminare di apprendimento. Ogni figura corrisponde ad un punto e il massimo equivarrà a 50 punti.

4. Presentazione di un caso clinico

La signora B.M. di anni 54, fu investita da un autocarro mentre attraversava le strisce pedonali, riportando un trauma cranico cerebrale. Presentava stato di incoscienza, fu immediatamente soccorsa nel reparto di rianimazione, poi dopo un, mese passò in quello di neurochirurgia, ma dopo una degenza di 15 giorni risultava praticamente autosufficiente. Furono fatte diverse indagini neuropsicologiche, a distanza di alcuni mesi l’una dall’altra, e ciò che insospettì è che invece di migliorare la paziente con il tempo peggiorava, cosa che nel trauma cranico non succede, anzi, il deficit difatti è massimo subito dopo il trauma e solitamente non progressivo.

Ad 11 mesi dall’evento lesivo fu somministrata una batteria di test da cui non risultarono deficit delle funzioni cognitive superiori indagate, si rilevò solo un lieve rallentamento dell’eloquio spontaneo.

Dopo circa tre anni, fu fatta un’altra indagine, a fini medico-legali, per valutarne l’attuale condizione cognitiva. L’umore è apparso deflesso con verbalizzazioni autosvalutative circa le proprie capacità, l’eloquio emesso correttamente, ma con ritmo lento e monotono, soggettivamente ha lamentato disturbi sul piano linguistico, mnesico, dell’attenzione e pianificatorio, inoltre lamentava addirittura difficoltà visive. Le prestazioni ai test sono risultate per la maggior parte deficitarie, soprattutto per es. il test di street, che è talmente facile che viene riconosciuto anche da persone affette da demenza nello stadio medio-avanzato.(tabella n1).

Al TOMM la sua prestazione sembra oltremodo chiara, non solo in tutte e tre le fasi il suo punteggio si colloca sotto il cut-off di 38, ottenuto in una popolazione di dementi italiana, ma addirittura la sua performance decresce dalla prima alla terza presentazione sfiorando il livello di casualità del 50% Si può dunque concludere che la nostra paziente ha volontariamente messo in atto un comportamento fraudolento. (tabella n2).

Conclusioni

Il problema di stabilire se la prestazione del paziente sia reale o simulata ha costituito una sorta di dilemma per il neuropsicologo impegnato nella pratica giudiziaria e negli ultimi quindici anni il dibattito è stato molto forte e la letteratura sull’argomento si è ampliata enormemente. Il caso clinico presentato mette in luce che impegnando il tradizionale metodo clinico (anamnesi e osservazione comportamentale), gli strumenti standard messi a disposizione dalla neuropsicologia clinica, nonché tecniche accessorie specificatamente orientate all’individuazione delle manifestazioni dolose, è possibile proteggersi da individui intenzionati a simulare, come la paziente in questione.

Va comunque detto che l’esigenza di disporre di conoscenze scientifiche rigorose riguardo al problema della simulazione è stata particolarmente avvertita negli Stati Uniti e in parte in Europa, ma praticamente ignorata nel nostro paese, salvo rarissime eccezioni. Sono pochi i test disponibili in Italia per chi voglia verificare la veridicità della sintomatologia manifestata da un cerebroleso. Il test qui presentato (TOMM) rappresenta una delle pochissime eccezioni, resa possibile dall’interessamento di un gruppo di psicologi e neuropsicologi dell’Università di Padova. Negli Stati Uniti alcune ricerche hanno portato alla conclusione che la percentuale minima di simulatori si aggira approssimativamente intorno al 50%. Se i dati statunitensi potessero essere estesi anche alla realtà italiana, ciò starebbe ad indicare che circa un paziente su due simula o comunque falsifica la propria condizione. Questo impone da un lato una maggiore conoscenza del fenomeno simulazione e dall’altro l’obbligo di utilizzare strumenti per la detezione come prassi normale all’interno di una valutazione neuropsicologica in cui c’è in gioco un contenzioso legale.

FUNZIONE COGNITIVA E TEST IMPIEGATI CUT-OFF PUNTEGGI INTERPRETAZIONE

VALUTAZIONE COGNITIVA GLOBALE

  • Mini Mental State Examination (v.n.>24) 26.89/30 normale
  •  

ATTENZIONE

  • Matrici Attenzionali (v.n.>31) 25.00/60 deficitaria
  •  

  • Test "des Deux Barrages" (---------) 187omissioni deficitaria
  •  

CALCOLO

  • Test per l’Acalculia (v.n.>74) 79.5/101 limite inferiore

RAGIONAMENTO LOGICO DEDUTTIVO

  • Matrici Progressive di Raven(47) (v.n.>18) 11.09/36 deficitaria

LINGUAGGIO

  • Token Test (v.n.>29) 25/36 deficitaria
  • Boston Naming Test (v.n.>43) 36/60 deficitaria

Fluenze verbali

  • Fonetiche (v.n.>17) 07 deficitaria
  • Categoriali (v.n.>25) 21 deficitaria

MEMORIA

  • Digit Span (v.n.>3.75) 3.75 limite inferiore
  • Span Spaziale (v.n.>3.50) 3.00 deficitaria
  • Breve Racconto (v.n.>8) 1.50/28 deficitaria
  • Apprend. di Coppie di parole (v.n.>6.5) 9.50/22.5 normale
  • Apprend.Sequenza Spaziale (v.n.>6.75) 8.16 limite inferiore

PRASSIE

  • Aprassia buccofacciale (v.n.>16) 12/20 deficitaria
  • Aprassia ideomotoria (v.n.>53) 62/72 normale
  • Aprassia costruttiva (v.n.>8) 12.75/14 normale

RICONOSCIMENTO VISIVO

  • Street’s completion Test (v.n.>2.25) o.o/14 deficitaria

EFFICIENZA FRONTALE

  • Test della Torre di Londra (v.n.>20) 12/36 deficitaria

Tabella n 1. Risultati delle prove psicometriche a cui è stata sottoposta la signora B.M:

DETEZIONE DELLA SIMULAZIONE

Test of Memory Malingering

Prova 1 (v.n.>38) 33/50 limite positivo

Prova 2 (v.n.>38) 31/50 limite positivo

Ritenzione (v.n.>38) 27/50 positivo

Tabella 2: somministrazione del TOMM