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Trattamento del morbo di Parkinson
TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON E DEL TREMORE ESSENZIALE CON STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA ( DBS : Deep Brain Stimulation )
F. Ammannati* - L.Bordi* - P. Mennonna*
A.E. Scotto di Luzio**- P. Marini**- L. Amaducci**
U.O. di Neurochirurgia - Azienda Ospedaliera Careggi ** Clinica Neurologica I - Università degli Studi di Firenze

Bollettino medico dell'Azienda Ospedaliera di Careggi N.8 - Aprile 1997

Il quadro patologico descritto da J. Parkinson nel 1817 come "shaking palsy" , oggi definito Morbo di Parkinson (M.P.), rappresenta la forma più frequente e meglio definita di disordine del movimento, causato da alterazioni a carico del circuito motorio dei nuclei della base.
L’incidenza del M.P. è di circa 20 nuovi casi su 100.000 abitanti per anno, nella popolazione di età superiore ai 65 anni.

La prevalenza aumenta in funzione dell’età ed è stimata intorno all’1%.
Al quadro sintomatologico classico, rappresentato da tremore, rigidità, bradicinesia-acinesia, alterazioni posturali, possono associarsi altri disturbi con frequenza variabile : alterazioni del ritmo del sonno, della termoregolazione, disturbi della sensibilità, dell’attività sessuale, ecc.. Il sintomo d’esordio nel 70% dei casi è rappresentato dal tremore. Il tremore parkinsoniano è caratteristicamente un tremore a riposo.

La rigidità, conseguente all’aumentato tono muscolare, interessa tutti i gruppi muscolari.
La bradicinesia è il rallentamento nell’esecuzione del movimento. L’acinesia è la povertà o assenza di movimenti automatici.
Il tremore essenziale è una distinta entità patologica. Si conoscono forme sporadiche e più comuni forme ereditarie, trasmesse con carattere autosomico dominate. La prevalenza nelle forme sporadiche è di 4 per mille negli individui di età superiore ai 40 anni ; età media di esordio < 50 anni.
La prevalenza nelle forme ereditarie è 0,3 - 7% . L’età d’esordio presenta una curva bimodale, con media di circa 15 anni.

Il tremore essenziale ha le caratteristiche di un tremore posturale, bilaterale, simmetrico, generalmente si localizza agli arti superiori e alla testa.
Eziopatogenesi del M.P.: riduzione del contenuto in dopamina della pars compacta della substantia nigra del mesencefalo, con conseguente riduzione dell’effetto inibitorio sul putamen. Il putamen con il n. caudato rappresenta la via d’ingresso del circuito motorio dei nuclei della base. Tale nucleo invia fibre efferenti, ad azione inibitoria sulla parte esterna del globus pallido, il quale è connesso al n. subtalamico. L’interruzione di questo circuito inibitorio è responsabile dell’iperattività del n. subtalamico, aumenta l’attività della via di uscita, rappresentata dal segmento interno del g. pallido e dalla pars reticulata della sost. nigra, ad azione inibitoria sul n. ventro-laterale del talamo, distinto in un nucleo ventro-orale anteriore (V.O.A.), ventro-orale posterioe (V.O.P.) e n. ventrale intermedio (VIM). In quest’ultimo è localizzato un gruppo di cellule, responsabile della genesi del tremore.

L’iperattività di queste strutture rappresenta il punto cruciale del meccanismo patogenetico del M.P., in quanto comporta una riduzione dell’effetto facilitatorio talamico sulle aree premotorie con conseguente inibizione della corteccia motoria e comparsa della sintomatologia.
La terapia del M.P. era inizialmente basata sull’assunzione degli anticolinergici e sulla terapia chirurgica, eseguita con interventi di tipo lesivo, a cielo aperto, con craniotomia o per via stereotassica, adottando diversi approcci ( criocoagulazione, iniezione di alcool, di procaina ecc. , i quali determinavano interruzioni selettive dei circuiti neuronali extrapiramidali a vari livelli).

L’impiego della terapia chirurgica ebbe una diffusione relativamente ampia negli anni ‘50 e ’60, quando i suoi risultati si comparavano favorevolmente, in termini sia di efficacia sia, soprattutto, di durata, con quelli limitati della terapia farmacologica allora disponibile.
L’interruzione del circuito extrapiramidale, in presenza di disfunzione, determina un miglioramento clinico, con regressione prevalentemente del tremore dopo talamotomia e della rigidità dopo pallidotomia.

Tale approccio terapeutico venne rivoluzionato dall’introduzione della L-DOPA (1969) e in rapporto alla rimarchevole efficacia di questo farmaco, la terapia chirurgica subì un notevole ridimensionamento. Tuttavia, a distanza di 20 anni dall’introduzione della L-DOPA si sono evidenziati i limiti della terapia come efficacia e durata. Inoltre, è stata osservata la frequente comparsa nell’80% dei pazienti, dopo trattamento a lungo termine (circa 5 anni), di un quadro ben definito che prende il nome di "sindrome da L-DOPA" , caratterizzato da : fluttuazioni motorie (fenomeno ON-OFF), discinesie, complicanze psichiatriche (allucinazioni, deliri ecc.).
Nel tremore essenziale la terapia farmacologica con beta-bloccanti (soprattutto propanololo) e con primidone ha efficacia, ma circa il 20% degli individui non risponde o presenta effetti collaterali importanti.

Questi aspetti, in associazione ad altri fattori (nuove conoscenze anatomo-funzionali, ottenute mediante studi eseguiti su modelli di primati ; tecniche di neuroimaging più accurate ; tecniche stereotassiche più evolute hanno rinnovato l’interesse per la chirurgia stereotassica, come approccio terapeutico efficace. La morbilità e la mortalità delle procedure stereotassiche sono bassissime, dell’ordine del 3-5% e 1-2% rispettivamente.
Contemporaneamente ad una ridefinizione delle indicazioni della chirurgia stereotassica di tipo lesivo (talamotomia, pallidotomia), nel 1987, ad opera del gruppo di Grenoble (Benabid, Pollak e coll.), vi fu l’introduzione della stimolazione cerebrale profonda (DBS), come trattamento delle sindromi extrapiramidali. Tale tecnica aveva già una storia di successi nel trattamento del dolore resistente alla terapia medica, mediante impianto di elettrodi di stimolazione nel talamo. La DBS si è configurata, nell’ultimo decennio, come terapia di punta del M. di Parkinson, affiancando altri approcci terapeutici, sia medici (impiego di nuovi inibitori delle MAO-B e delle COMT, nuovi dopaminoagonisti, neuroprotettori ecc.) sia chirurgici ( trapianti nei gangli della base di tessuto cromaffine della midollare surrenale, trapianti di cellule mesencefaliche, prelevate da embrioni umani, di cellule modificate con ingegneria genetica, capaci di produrre dopamina ecc.). La DBS è risultata finora, fra quelle citate, la metodica più valida in termini sia di efficacia che di praticabilità.

La stimolazione cerebrale profonda prevede l’introduzione su un target preselezionato, mediante metodiche neuroradiologiche, di un elettrodo stimolatore quadripolare che, collegato con una prolunga ad un pacemaker sottocutaneo, posto in regione sotto claveare, determina una stimolazione ad alta frequenza, con conseguente blocco funzionale della struttura anatomica-bersaglio.

I vantaggi di questa nuova procedura rispetto all’intervento lesivo (talamotomia, pallidotomia) sono rilevanti : reversibilità , graduabilità , possibilità di variare i parametri di stimolazione nel tempo, possibilità di impianto bilaterale, possibilità di autogestione dello stimolatore ( il paziente stesso, mediante un magnete, può accendere e spegnere al bisogno lo stimolatore).

L’impianto avviene in due fasi chirurgiche :

1) con l’ausilio del casco stereotassico, dopo aver reperito, mediante TC e/o RM e/o ventricolografia, le coordinate del target prescelto (n. ventrale intermedio-VIM- del talamo ; g. pallido interno-GPi- ; n.subtalamico-STN), si impianta sul bersaglio anatomico, attraverso una piccola incisione cutanea e un foro di trapano in sede coronarica, l’elettrodo quadripolare di stimolazione e lo si fissa. Questa fase è eseguita in anestesia locale : il paziente è sveglio e collaborante. In tal modo si controlla intraoperatoriamente l’effetto della stimolazione ( se l’elettrodo ha raggiunto il target si assiste all’immediata riduzione, fino alla completa soppressione del tremore ; è questa un’esperienza indescrivibile per il paziente e gratificante per l’operatore). L’elettrodo è collegato ad uno stimolatore esterno temporaneo, mediante il quale, nei 4-5 giorni successivi, si ottimizzano i parametri di stimolazione ( intensità, frequenza, durata dell’impulso ).

2) in anestesia generale, si collega il DBS ad un pacemaker, collocato in una tasca sottocutanea in sede sotto claveare. Dopo un paio di giorni il paziente può essere dimesso. L’ospedalizzazione nell’insieme è di 7-10 giorni. Durante il primo mese, il paziente viene seguito ambulatorialmente con controlli settimanali, seguono poi controlli mensili e successivamente semestrali, nei quali spesso viene ridotta la terapia farmacologica preesistente.

L’effetto positivo del DBS si mantiene nel tempo, come dimostrano le casistiche dei gruppi chirurgici (Grenoble e Vienna) con più lunga esperienza.
Il risultato clinico della procedura è positivo nell’80-85% dei casi.

Attualmente i target della DBS sono :
  • nucleo VIM del talamo : indicazione per il tremore nel M.P. e tremore essenziale.

  • globo pallido interno : indicazione per rigidità e discinesie.

  • nucleo subtalamico : indicazione per rigidità, tremore, bradicinesia.

La selezione dei pazienti deve essere accurata, secondo i seguenti criteri : bassa efficacia della terapia farmacologica e/o presenza di effetti collaterali importanti, pazienti con precedente intervento di tipo lesivo, buone condizioni cliniche generali, età inferiore ai 70-75 anni, scala UPDRS ( Unificated Parkinson Deasese Rating Scale) con score maggiore di 3-4 nel M. Parkinson , assenza di deterioramento cognitivo e di grave sindrome depressiva.

E’ altresì richiesto un’accurato follow up, da effettuarsi in ambiente neurologico. Presso l’U.O. di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera di Careggi (Primario : Dr. P. Mennonna) sono routinariamente eseguiti interventi di neurochirurgia stereotassica, da circa dodici anni, per biopsie di neoplasie cerebrali, impianto di sostanze radioattive in tumori inoperabili, svuotamento di lesioni cistiche, ematomi intracerebrali spontanei ed ascessi unici o multipli; impianto di elettrodi profondi di derivazione in sindromi epilettiche ; trattamento di nevralgie dell’estremità cefalica. Inoltre, è stato messo a punto un metodo di calcolo trigonometrico, originale, presentato a congressi internazionali e pubblicati su riviste specialistiche, che consente di raggiungere, con metodica stereotassica, target invisibili, quali quelli per la neurochirurgia funzionale ( per il trattamento delle sindromi extrapiramidali e dei dolori non dominabili dalla terapia medica).

La stretta e proficua collaborazione con la Clinica Neurologica I (Direttore : Prof. L. Amaducci) ha consentito di iniziare con successo l’attività chirurgica nel trattamento dei pazienti con Morbo di Parkinson mediante stimolazione cerebrale profonda, con impianto sia nel nucleo V.I.M. del Talamo che nel globo pallido.