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Insonnia da farmaci
E' uno dei capitoli più "delicati" che riguardano i disturbi del sonno, per quanto riguarda a) la natura iatrogena di alcuni disturbi del sonno, b) la gamma differenziata di effetti sulla struttura del sonno da parte di diverse sostanze, c) l'insufficienza o parzialità (spesso non casuale) delle conoscenze a riguardo.

Inoltre l'osservazione sugli effetti di sostanze deve essere considerata alla luce del "momento" in cui i farmaci vengono assunti. In altre parole deve essere distinta una fase acuta, una cronica ed una di sospensione del farmaco, perché determinano quasi sempre effetti sulla struttura del sonno differenziali.
Si cercherà di delineare uno schema generale che tenga conto di una grossolana distinzione in farmaci che deprimono o stimolano il SNC, perché danno luogo ad una prima distinzione polarmente opposta.

Depressori del SNC

Ipnotici (benzodiazepine, barbiturici)

Gli ipnotici e, in particolare le due classi farmacologiche di gran lunga più usate, le benzodiazepine e i barbiturici, nascono in massima parte da un utilizzo finalizzato all'intervento sui disturbi del sonno (le insonnie), diventando assai spesso, essi stessi causa di disturbi del sonno.

Tutti i farmaci che appartengono alle due summenzionate classi hanno una coorte di conseguenze sulla struttura del sonno abbastanza simili e stereotipate: a) accorciamento della latenza di sonno, diminuzione dei risvegli notturni, riduzione della fase REM e dei movimenti oculari in tale fase, diminuzione delle fasi di sonno ad onde lente, a vantaggio di un'espansione della fase 2 del sonno.

In somministrazione cronica, o acuta in elevati dosaggi, ai cambiamenti dell'architettura del sonno già citati si aggiungono una frammentazione delle fasi di sonno lento e REM, un aumento del numero di passaggi di stato (le transizione da una fase all'altra del sonno) ed un incremento aspecifico delle frequenze più rapide delle bande dell'EEG (alfa e beta).

Va inoltre ricordato come queste sostanze inducano tolleranza, spingendo ad un incremento progressivo del dosaggio, al fine di pervenire agli stessi effetti ipnoinducenti, che determina, ovviamente un peggioramento del quadro delineato.

Un'ultima particolare conseguenza dell'assunzione di farmaci di queste due classi è costituita dall'insonnia da "rebound" (rimbalzo) nella stessa notte che caratterizza gli ipnotici ad emivita breve o ultrabreve, la cui efficacia non arriva a coprire l'intera notte dei pazienti, stante la loro eliminazione precoce dal torrente sanguigno.

Quando interviene successivamente un programma di riduzione scalare del farmaco o di sospensione, si determina un quadro assimilabile ad un vero e proprio disturbo del sonno, ingenerando una spirale perversa che conduce spesso ad una nuova assunzione continuativa del farmaco. In particolare il quadro di insonnia grave determinato dalla sospensione di questi farmaci si articola in: aumento della latenza di sonno, riduzione ulteriore delle fasi di sonno ad onde lente e del sonno REM a vantaggio dello stadio 2, riduzione del tempo totale di sonno e dell'indice di efficienza del sonno (rapporto tra tempo totale di sonno e tempo trascorso a letto).

Un'ultima conseguenza dell'assunzione cronica di ipnotici, e sulla quale esiste una eccessivamente scarsa sperimentazione, si riferisce alle cadute di vigilanza, ai disturbi di memoria e alla generale diminuzione delle performance durante la veglia che sono conseguenza dell'assunzione della maggior parte degli ipnotici e, in particolare di quelli ad emivita intermedia e lunga.

Trattamento.

Risulta in questi casi assai problematico, stante l'assenza di una risposta soddisfacente in termini terapeutici, cosa che dovrebbe indurre a meditare con cautela quando si decide di intraprendere un programma di somministrazione prolungata di ipnotici.
L'unico suggerimento che può essere fornito a riguardo è di un programma a scalare sotto attenta supervisione medica che controlli gli effetti indesiderati che pregressivamente si presentano, spesso ricorrendo anche ad altri farmaci che siano caratterizzati da specificità di struttura di diverse e, quindi, non contribuiscano alla spirale perversa trattamento-tolleranza-sospensione-effetti rimbalzo che è selettiva per alcune classi di ipnotici (non per tutte, visto che tra benzodiazepine e barbiturici esiste una tolleranza crociata).

Alcool

Per quanto riguarda l'assunzione dell'alcool è opportuno distinguere due diverse situazioni:
  • a) assunzione serale con lo scopo di favorire l'addormentamento;

  • b) assunzione cronica (alcoolismo).

Nel primo caso le influenze sul quadro polisonnografico corrispondono a: riduzione della latenza di sonno, un aumento delle fasi di sonno ad onde lente, una frammentazione del sonno REM, incremento del numero di risvegli e dei cambiamenti di fase (soprattutto nella seconda metà della notte), aumento della veglia intra-sonno.

Nel secondo caso il quadro che si sviluppa è di una vera e propria insonnia con riduzione delle percentuali di sonno REM e di sonno ad onde lente, aumento del numero di risvegli e una generale superficializzazione del sonno.

Una sospensione, in questi casi, determina effetti drammatici con riduzione notevole del tempo di sonno, aumento della frammentarietà e aumento del sonno REM.

Trattamento.

Il decorso del problema di sonno segue, in genere, quello della disintossicazione dall'alcool.

Stimolanti (sostanze simpatico-mimetiche)

  • Anfetamine

  • Cocaina

  • Metilxantine: caffeina, teina, teofillina

  • Broncodilatatori

Decongestionanti

Si tratta di sostanze che, pur avendo meccanismi d'azione spesso differenziati, hanno un comune effetto stimolante del SNC o del sistema nervoso periferico (i broncodilatatori e i decongestionanti) che, per definizione, esercitando un'azione stimolante determinano anche un effetto "insonnia".

L'effetto sulla struttura del sonno notturno è abbastanza stereotipato e corrisponde ad un quadro di riduzione della quantità di sonno REM e aumento della sua latenza, riduzione del sonno ad onde lente, aumento del tempo di veglia intra-sonno. Alla sospensione dell'assunzione del farmaco conseguono poi effetti sul sonno direttamente opposti a quelli appena descritti.

Il quadro polisonnografico tenderà a ristabilirsi in parallelo alla disintossicazione farmacologica.

Altre sostanze

  • Ipotensivi

  • Farmaci antiaritmici

  • l-dopa

  • Antiepilettici

  • Intossicazione da metalli pesanti